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内科常睹病诊疗楷模

  

内科常睹病诊疗楷模

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  高血压是指以动脉收缩压和(或)舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。 本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。对于迄今 原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压。 对在门诊就诊的病人必须建立病历,做简要就诊记录。入院后24 小时之内必须完成住院病历记录。 1.初次体检病人应休息十分钟,按标准测血压方法连续测上臂血压三次; 根据1978 WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断 标准和我国1964 年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案, 1974 年北京会议收缩压考虑年龄因素,规定高血压诊断标准 如下: 1.凡舒张压持续超过12.0Kpa(90mmHg)者,不论其收缩压如何,均列为高血压。 2.凡舒张压持续在11.3Kpa~12.0Kpa(85~90mmHg)者,列为高血压可疑。 3.老年高血压诊断标准按1992年WHO标准,因我国未 制定这方面标准。 65岁以上:确定高血压SBP>21.3Kpa(160mmHg) 性收缩期高血压 1.凡舒张压在90~100mmHg 无症状者:非药物治疗, 观察4 2.凡舒张压在观察4周未测得>95mmHg 者:药物+非药 和治疗。 3.降压治疗一般要求血压控制在135/85mmHg以下,对 于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能 不全的患者,血压控制在140~150/90~100mmHg 即可。 4.血压增高伴有心率增快者--β阻滞剂为主; 1.血压控制在140/90mmHg水平以下,无明显临床症状 的称痊愈。 3.血压降到目标水平后,无明显临床其它并发症存在,病情相对稳定者可出院。 1.住院病人必须在24小时内完成病历记录,门诊病人必 须建立病历做简要相关病情记录。 2.病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有 无危险因素及合并症。 1.入院后必须在15分钟内完成体格检查,并做 18 1.具有典型心绞痛,相应心电图缺血和/或传导系统的改变可做出明确诊断。 2.凡症状不典型、动物消化体例疾病,心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检查,包括运动试验、超 声心动图、X 光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核 磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊 凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心绞痛进行治疗,诊断不明确者一方面治疗并观察治疗反应,另一方面同时进 行鉴别诊断有关检查,避免贻误病情。 1.根据病况限制一定体力活动范围,避免过度工作紧张,避免或消除一切诱发因素。 4.以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和β-阻滞剂为主的药物联合治疗,注意掌握适应证、禁忌证,如肺部阻塞 性疾病、哮喘者都禁用β-阻滞剂。以自发性心绞痛表现者以 硝酸脂类和钙拮抗剂为主联合用药,同时注意掌握适应证和 禁忌证、用药反应,用药剂量应是个体化。 6.抗凝治疗:目的是防止血栓形成和栓塞,可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂。 对有出血性疾病、活动性胃溃疡、近期外伤、对上药有过敏 者都是禁忌证。 7.经药物正规治疗无效者,必须行冠脉造影,在造影的基础上必须采用PTCA、支架或搭桥手术等,适应证和禁忌 2.好转:心绞痛发作次数减少,发作的程度减轻,心电图缺血状态改善。 1.病人住院后24小时内必须完成病历记录,门诊病人必 须建立病历简要病情记载。 2.病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症,治疗的经过和治疗反应。 1.入院后15分钟内必须完成体格检查,并做18 2.发病后6小时应抽血查心肌酶谱和肌钙蛋白等检查。 1.具有冠心病史,典型的心前区疼痛史,心电图符合AMI改变、心肌酶谱增高、肌钙蛋白阳性者可做出诊断。 2.凡诊断不明确又怀疑AMI者应认真进行鉴别诊断,包 括心绞痛、夹层动脉瘤、急性心包炎、肺部疾患等应立即作相关检查,特别X 光胸片,必要胸腹部CT或 MRI 等检查。 确诊或怀疑为AMI者首先按AMI 治疗、观察。 1.有条件病人应住入ICU病房,并做特护记录,内容包 括HR、R、BP 和病情的变化,用药的药名、剂量、给药的 浓度及其他治疗方法,绝对卧床休息 天,有并发症可适当延长,总之视病情而定。 3.止痛,在静点的基础上,按病况用止痛剂。注意掌握用药的指征,用需注意血压、心率的改变, 按病情不断调整剂量,用镇痛剂特别是吗啡、度冷丁止痛剂, 应注意是否合并阻塞性肺部疾病,严格掌握禁忌证。 7.有条件在发病12小时内,可行冠造、PTCA、支架术 或溶栓等治疗(必须掌握适应证、禁忌证、见介入性治疗章 8.抗凝治疗,防止血栓形成和栓塞,可选用小剂量阿司匹林,力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂,有出 血疾病、活动性胃溃疡病、近期外伤及上述药物过敏者都是禁忌证。 1.治愈:发病四周内症状消失,心电图上留下Q波,ST-T基本恢复正常,各项并发症均治愈。 2.好转:病情明显好转、稳定、有的偶有心绞痛发作,各项并发症好转,心电图ST-T持续有改变。 第五节病毒性心肌炎 1.住院病人24小时内完成病历。 2.病史采集应包括病因,症状发生发展过程, 加重及缓解 因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应。 周内常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等症状。 4.起病可无明显症状,也可出现乏力、胸闷、胸痛、心悸、 头晕、呼吸困难、心源性晕厥和心功能不全的症状。 5.与之鉴别的症状:胸痛、心悸、晕厥、呼吸困难。 1.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位。 (1)心脏体征:心界、心率、心律、心音、杂音及附加 (2)肺部体证:呼吸频率、肺部罗音、性质及范围。 应旦白、血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶活性增高。血清病毒抗体滴度高于正常4 (4)核素心肌显影(必要时)。 3.特殊检查:心肌活检( 必要时)。 1.一般治疗:急性期卧床休息,易消化富含维生素饮食。 (1)营养心肌药物、大量维生素C及其他维生素。 (2)抗病毒药物:金刚烷胺、阿糖胞苷、吗啉呱、板兰 10 根、干扰素。 (3)抗生素(预防感染)。 (4)肾上腺皮质激素:中毒症状严重者可用。 (5)提高免疫功能药物:左旋咪唑、转移因子和丙种球 蛋白。 出现影响血流动力学的快速型或缓慢型心律失常可分别采用抗心律失常药及(或)心脏起搏治疗, 心功能不全 予抗心衰处理。 1.临床治愈:症状消失,酶学恢复正常,心电图基本恢复正常,其他并发症治愈。 2.好转:病情好转稳定,心电图有好转,其他并发症有所好转。 心律失常是指心脏的起搏、频率、节律的异常及(或)传导发生异常。心律失常在临床上可分为快速型心律失常和缓 慢型心律失常。 1.发病的缓急,病程的长短,心律快慢,节律是否整齐,发作是持续性还是阵发性,是否有伴随症状。 11 1.注意心脏是否扩大、有无病理性杂音、心率及节律的改变。 2.必要时作Holter心脏电生理检查。 (2)QRS波群大多正常,可伴有室内差异传导,而出现 宽大QRS。 波可埋藏于QRS 波群内,不能分辨,或在 QRS 前,或贴于QRS 波群之后。 2.安定2.5mg~5.0mg,口服。12 3.兴奋迷走神经的方法,如颈动脉按摩,眼球压迫,吞咽冰水,Valsalva 动作等。 4.抗心律失常药物:终止急性发作时应静脉注射药物,可选如下药物,但注意掌握药物的适应证、禁忌证及剂量个 (1)异搏定5mg,3~5min内静注(预激症候群并发室 上性心动过速一般忌用)。 (2)西地兰0.4mg~0.8mg,静脉内缓慢注射(预激症候群并发室上性心动过速慎用),心律平1~2mg/kg 体重,5~ 7min (4)ATP10~20mg,1s静注。心得安 0.5~1.0mg,5min 药物不能终止的急性发作可用:13 (2)同步直流电转复(100~150J),特别适应于心率快伴血流动力学改变如低血压、心脑缺血综合征。 第一节(3)对于药物不能预防的反复发作,应作射频 导管消融。急性上呼吸道感染 局部症状:鼻卡他症状--喷嚏、流涕(初为浆液性,后为混浊脓性)和鼻塞,咽、喉卡他症状——咽干、咽 痒、灼热感和声音嘶哑,干咳或胸骨后疼痛等。 1.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 解放军第153中心医院感染科 2013年元月 14 一个人最重要的两件事,一个是终身学习,一个是独立思考。这种持之以恒的有计划、 有系统的专业学习正是我们医生成长的必由之路。所以说,医生是个比较辛苦的职业,为了不落伍不掉队,需要兢 兢业业学习一辈子。 据资料统计,一名医学生在校学习期间所获得的专业知识只够毕业后使用的10%,其 90%需要通过继续教育取得。那么医生究竟该如何规划自己的职业生涯,最终实现从一般医生到临床专家的升华 并能享受医生职业的快乐呢?过去为了提高专业技术水平, 我们更多采用读书、开会、进修三种方式,现今随着网络技 术的发展和知识经济时代的到来,医生的继续职业发展有了 更多方便快捷的方式和选择,医生手中握有不断精进的新 “三宝”——网络、会议和指南。 随着互联网技术的发展,其超强的导航性可以节省大量时间,方便实用,成本效益可 观。网络的普及让基层医生享有了跟大城市医生同样的学习机会,站在了同一条起跑线。 现如今各种各样大大小小的学术会议在全国地市级以上的城市轮番上演,对于大部分 15 工作繁忙的医生来说,通过学术会议、同行交流以及越来越频繁的与制药公司及医药代表接触来获得必要的信息业 已成为开展继续医学教育不可或缺的便捷途径。 南的学习和推广对医生知识更新非常重要,值得我们好好学习和借鉴。 新年伊始,为了配合医院内涵质量年建设,笔者从浩如烟海的医学文献中挑选出临床急 需的110条内科疾病诊治指南和共识,编成此书供大家学 习参考。希望大家在需要时翻一翻,看一看,获得进步与提 《临床诊疗指南(心血管分册22009年版)》之【治疗 方案与原则】要点? 10 《利尿剂治疗高血压的中国16 专家共识》(2011)要点? 35 《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011 版)》要点? 37 《新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识》(2012)要点? 40 《中国糖尿病患者血压管理的专家共识》(2012)要点? 42 《内分泌及代谢疾病临床诊疗指南22005年版)》之【治 疗方案与原则】要点?46 型糖尿病防治指南(2010 年版)》要点? 53 10.《中国成人2 型糖尿病 HbA1C 控制目标值的专家共 识》(2011)要点? 64 11.《那格列奈临床应用中国专家共识》(2011)要 12.《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识》 (2012)要点? 67 13.《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》(2012)要 14.《中国 型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2011)》)要点? 70 人血脂异常防治 指南》 (2007) 点?7217 16.《提高临床血脂控制达标率的专家共识》(2010)要 点?74 17.《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》 (2010)要点?75 18.《血脂相关性心血管剩留风险控制中国专家共识)》(2012)要点? 77 19.《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(2007) 21.《推荐采用心肌梗死全球统一定义》(2008)要 22.《急性 ST 段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识 (2009 版)》要点? 92 23.《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗 的中国专家共识》要点?95 24.《稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识(2009 年版)》要点?97 25.《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》(2010) 要点? 98 26.《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 18 (2010)要点?107 27.《慢性稳定性冠心病管理中国共识》(2010 28.《“急性胸痛”诊治规范中国专家共识》(2010)要 29.《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》(2010)要 30.《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》 (2012)要点? 121 31.《中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012(简本)》要 点?129 32.《高敏心肌肌钙蛋白在冠状动脉综合征的应用中国专 家共识》(2012)要点?133 33.《慢性心力衰竭伴室上性心动过速的中国专家共识》(2010)要点? 135 34.《慢性心衰合并室性心律失常诊治及心脏性猝死预防 中国专家共识》(2010)要点?136 35.《老年人心房颤动诊治中国专家建议(2011)》要 点?138 14519 37.《右心衰竭诊断和治疗中国专家共识》(2012)要 点?149 38.《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》(2012)要 点?157 39.《关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准的意见》(2001)要点? 161 40.中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》(2007) 42.《肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识》(2007)要 点?170 43.《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》(2008)要 点?172 44.《急性心力衰竭诊断和治疗指南》(2010 45.《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》(2010) 要点?183 46.《临床诊疗指南(呼吸病学分册22009 年版)》之【治 疗方案与原则】要点? 186 心内科常见病种诊疗规范20 一、冠心病不稳定型心绞痛 完成接诊及下医嘱的时间:30分钟 1)主要症状:心前区疼痛,注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。 3)既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。 4)冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特 常规体格检查:主要注意血压、心律、第1心音强弱,有 1)入院常规实验室检查:血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心 肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血 常规、血糖、血脂四项、肝功能,根据病情适当增加其他的 实验室检查。 天每天1次,病情有变化随时 21 检查,心绞痛发作及缓解时,出院前1 5)病情允许时,应做心脏彩超(心功能),必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。 (1)病情稳定后24~48小时。 4)心脏神经症:包括疼痛短暂或持续,部位变动。疼痛发生在劳累后,不是在劳累时,能耐受较重的体力活动,用 无效或起效慢,常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失 眠等症状。 3)控制危险因素,防治动脉粥样硬化斑块进展。22 1.抗血小板药物:阿司匹林:300mg日一次。3 天后改 为100~150mg,口服;可加用氯吡格雷:75mg 日一次口 4.钙离子拮抗剂:以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳,或预行PCI 治疗可选用。 (二)血管重建治疗:根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。 痊愈:无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上, 或经内科介入性治疗后达到以上指标。 好转:心绞痛发作 次数减少50~80%。 加重:心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。 危重症及抢救成功的标准:23 判断标准:就诊前48 小时内反复发作心绞痛,静息心绞 痛ST段下移>1mm,持续时间>20 分钟。抢救成功的标准: 心绞痛发作次数减少 50~80%,静息心绞痛 ST 段下移< 1mm,持续时间<20 分钟。 二、冠心病急性心肌梗死 完成接诊及下医嘱的时间:30分钟 1)主要症状:心前区疼痛,注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。 3)其他症状:注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。 4)既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。 3.辅助检查24 1)常规实验室检查:血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。出院前复查 血常规、血糖、血脂、肝功。 心肌酶、CK和CK-MB 入院前3天,每日至少一次,第7 天、出院前复查。如评 价血管再灌注治疗应在发病后6 小时开始,每4 小时测定一 次,达24 小时而后同前。 3)心电图检查:常规12导联,可疑后壁和右室梗塞加做 16 天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时 开始,每4 小时检查一次,达24 小时后同前。 小时之内,一般不超过12 小时,考虑再灌注治 疗,可首选。 25上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力 学监测。 10%Glucose500ml+NG 40mg,5~10ug/min 开始, 40ug/min 维持,平均血压不低于 80mmHg,3~4 天后可改 用消心痛或长效硝酸盐口服。 2.阿司匹林:0.3g/日,三日后100mg/日口服或氯吡格雷 75mg 每日一次口服。 3.开搏通(前壁梗塞)12.5mgBid 口服,根据病情可加量。 26 5.通便药:适当应用,第3天未大便者可应用开塞露或50% 甘油灌肠。 受体阻滞剂:前壁心梗、心率快、血压高、无Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛 氨酰心安:6.25~25mgBid 口服 美多心安:25~50mgBid 口服 9.可用血小板b/a受体拮抗剂。 1.直接PCI(首选),梗塞相关血管再通治疗,包括球囊扩张和支架术。 适应症:心脏缺血性疼痛30分以上不缓解。 发病时间>6小时或者6~12 小时疼痛进行加重。 ECG,下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-T>0.2mv。 禁忌症:近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。27 U+100ml生理盐水半小时内 静脉注入,监测再通指标,有条件可以冠造。溶栓后静脉应 用肝素。 分,无血流动力学障碍首选Lidocain 1mg/Kg iv 5~10 分后可重复,总量<4mg/Kg,有 效后改维持量1.5~2.0mg/min,次选胺碘酮。 室速>160次/分,有血流动力学障碍,室颤,首选电复 房颤、房扑、室上速(>24h)首选西地兰0.2~0.4mgiv, 次选胺碘酮、心律平、异搏定;室率>180 次/分或有血流动 28 力学改变首选电复律。 第一度AVB,第二度型AVB可观察。 第二度型和第三度AVB 如室率>40 QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停,应安置临时起搏器治疗。 理想者应在血流动力学监护下指导治疗(监测动脉压、PCWP、RAP、CO) 首选:口服开搏通:12.5~25mg日二次口服 硝普钠(SNP)静脉:初始剂量0.2ug/Kg min,10ug/min 有效剂量0.5~3ug/Kgmin,30~180ug/min 首选:多巴酚丁胺2~10ug/Kgmin(Af 时慎用) 利尿剂:速尿20~60mgiv 补充血容量:根据PCWP调整,严密监测PCWP。 PCWP<14mmHg:30~60分补液500~750ml; 右室梗时1000~1500ml达到PCWP 15~18mmHg; 29 PCWP15~18mmHg:15分100ml 开始量:2ug/Kgmin 维持量:5~7ug/Kgmin

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